一圖讀懂醫(yī)保待遇及報銷

為了讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫(yī)保政策，中國醫(yī)療保險結(jié)合《醫(yī)保政策問答手冊》內(nèi)容編寫了“一圖讀懂”系列政策問答。中小西特意當(dāng)了回勤勞的搬運(yùn)工，希望大家結(jié)合實(shí)際情況，“對號入座”解決自身在參保和報銷過程中遇到的難題。

1同樣是醫(yī)保參保人，為什么有時候報銷比例不一樣？

答：可能有以下幾種情況。

不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報銷比例有所差異。

從效率上講，有序就醫(yī)是社會最優(yōu)選擇，國家鼓勵患者小病在基層醫(yī)院看，大病再去大醫(yī)院看。醫(yī)保部門為了對患者起到引導(dǎo)作用，在基層醫(yī)院報銷比例比在大醫(yī)院高，有些地方基層醫(yī)院的起付線也設(shè)置得比在大醫(yī)院更低。因此同樣類型的參保人在不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例會不同。

在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相同的條件下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報銷比例不同。由于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保這兩個險種在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險年均繳費(fèi)要幾千元，居民醫(yī)療保險年人均繳費(fèi)只有幾百元，因此報銷待遇不同。在就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級相同的情況下，報銷的比例費(fèi)用也不同，職工醫(yī)保的報銷比例要稍微高一些，報銷的錢也多一些。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保類型都相同的情況下，職工醫(yī)保的參保人是否在職也會對報銷比例有影響。一般來說，職工醫(yī)保的參保人，退休人員的報銷比例比在職職工的高。

在同等級的情況下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院報銷比例一致。醫(yī)保政策規(guī)定，只要是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報銷比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別有關(guān)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立、民營屬性無關(guān)。因此參保人完全不用擔(dān)心去民營醫(yī)院看病報銷得少，可以根據(jù)自己的需要來選擇醫(yī)院。

215天必須強(qiáng)制出院？醫(yī)保有這樣的規(guī)定嗎？

答：有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者說，醫(yī)保對住院天數(shù)有限制，不能超過15天，因此要求患者住院 14 天后先辦理出院，然后自費(fèi) 7 天之后再次辦理入院。醫(yī)保真有這樣的規(guī)定嗎？

為防止過度醫(yī)療，衛(wèi)健部門會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行平均住院日的考核，用于反映醫(yī)院對住院患者的服務(wù)效率。這種限制并不針對單個病人，而是對于整個醫(yī)院平均情況做出的考量�，F(xiàn)實(shí)中有患者住院時間過長的，也有時間短的。為了降低平均住院日，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就一刀切，要求病人先出院再重新住院。這是違規(guī)的！

還有一種情況是，當(dāng)參保人住院費(fèi)用超過了病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或均次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的時候，有些醫(yī)院也為了不虧損，不合理地讓病人出院。

以上情況都是違反醫(yī)保規(guī)定的，醫(yī)保自身并沒有相關(guān)限制，而且醫(yī)保不能隨意干涉臨床治療方式和手段。

所以，患者需要住多少天的院，以及相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用多少，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情，作出專業(yè)判斷，醫(yī)保部門不會強(qiáng)制、也無權(quán)強(qiáng)制患者15天必須出院。

3醫(yī)療票據(jù)如果不慎丟失，醫(yī)療費(fèi)用是否還能報銷？

答：可以報銷。由于參保人自身原因造成墊付票據(jù)丟失的，應(yīng)按照參保地相關(guān)政策辦理遺失票據(jù)補(bǔ)辦手續(xù)，補(bǔ)票后按照墊付報銷流程辦理。

4社�？▉G了，看病還能報銷嗎？

答：可以報銷。參�；颊呖上刃袎|付，后需持相關(guān)材料進(jìn)行手工報銷。需手工報銷墊付的醫(yī)療費(fèi)用時，參保人員一般應(yīng)提供加蓋地市級以上財政/稅務(wù)監(jiān)制章的費(fèi)用收據(jù)聯(lián)、與收據(jù)相對應(yīng)的明細(xì)清單；除此之外，門診就醫(yī)的還需提供與收據(jù)相對應(yīng)的處方底聯(lián)、急診診斷證明，住院就醫(yī)的還需提供出院診斷證明等。具體情況按照各參保地政策執(zhí)行。

5在外地突然生病，看急診能報銷嗎？

答：可以報銷。參保人在外地急診看病住院的，出院后可以憑醫(yī)院開具的急診證明材料和其他醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)票據(jù)回參保地手工報銷。

按照國家政策，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。需要注意的是，此類異地急診就醫(yī)，除當(dāng)次的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)外，就醫(yī)者一定記得及時向就診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取急診證明、藥品處方和費(fèi)用明細(xì)等報銷所需的材料。當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為異地參保人員提供詳實(shí)的相關(guān)材料，不得以任何理由拒絕為異地參保人員提供如藥品處方等正當(dāng)醫(yī)療文書材料，影響參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報銷工作。如果就醫(yī)機(jī)構(gòu)拒不提供，就醫(yī)者可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行投訴舉報。