形如破案的一次診斷
來源：本站原創(chuàng)
點擊：5833日期：[ 2014/1/21 ]
小雪剛過，寒潮來襲，五官科門診迎來了一大批感冒、咳嗽、鼻塞、咽痛的患者。11月25日，何恒勝副主任醫(yī)師出門診，忙到連水都喝不上�？粗饷媾抨牭娜巳海钗豢跉�，加快了診療速度。
這時，一位林黛玉似的妹妹走了進來，病怏怏的眼神里泛滿了無奈。“醫(yī)生，我喉嚨痛——”沙啞的話音未落，她已忍不住的咳嗽了好幾聲。壓舌板下，患者充血的咽部粘膜一目了然，淋巴濾泡增生，咽側(cè)索腫脹。遂以急性咽喉炎收住院。
入院后，給予頭孢替唑鈉和地塞米松抗炎消腫治療，同時行咽部霧化和穴位注射緩解急性期癥狀。三天后，患者咽痛略有好轉(zhuǎn)，但聲嘶依舊。查房時，何醫(yī)生提高了警惕：聲帶病變？纖維喉鏡下，患者咽喉部粘膜和雙側(cè)聲帶充血，左側(cè)聲門下可見一新生物！乳白色，膜狀，可扇動。“最近幾天有吃東西后嗆過，劇烈咳嗽嗎？”患者23歲，何醫(yī)生首先考慮喉異物史。“沒有——”患者聲音沙啞，剛說完就咳。
何醫(yī)生停止了檢查，關(guān)上門來仔細詢問患者有無性生活史？冶游史？疫區(qū)生活史？獻血輸血史？家族遺傳病史？傳染病史？患者若有所思，但卻一一否認，唯獨坦言其父有肺結(jié)核病史，后因肺癌去世。何醫(yī)生抱歉的點點頭，陪患者回到病房，囑其血檢術(shù)前九項排除傳染病史，同時行胸片和痰培養(yǎng)排除結(jié)核，行鋇餐排除異物，行喉部薄層CT掃描排除腫瘤并明確病灶范圍。結(jié)果提示：HIV（-），梅毒（-），HBsAg（-），胸片（-），痰培養(yǎng)（-），鋇餐（-），CT（圖2）見喉部軟組織明顯水腫，聲門下腔狹窄，未見明顯異常軟組織塊影，聲帶及彈性圓錐增厚、強化。
能排除的都被排除了，但炎性感染又解釋不通——此時此刻，何醫(yī)生就像一個如臨大案的警探，看不見任何一條可以連貫起來的線索，卻只聽見那個躲在黑暗里的嫌疑人正在狡猾的笑。
次日，何醫(yī)生查房時非常細致的再一次對患者病史從頭問起。最后，他竟果斷安排患者前往成都市傳染病醫(yī)院行PPD結(jié)核菌素試驗！與此同時，患者用藥也隨之改變：聯(lián)合青霉素和鏈霉素行診斷性治療喉結(jié)核！
都說醫(yī)學是一門經(jīng)驗性的學科，此話真不假。換藥以后，患者聲嘶的癥狀一天比一天好轉(zhuǎn)。三天以后，“捷報”傳來，PPD（+）！立馬安排患者轉(zhuǎn)院治療。出院時，患者復查纖維喉鏡，結(jié)果咽喉部粘膜充血腫脹較上次檢查明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)聲門下未見假膜等新生物。
“破案講究證據(jù)，看病講究詢證，雖然領(lǐng)域不同，但是原理相通。遇見障礙后，回到原點重新分析，可以幫助我們用更客觀的視野看清全貌，避免在既往熟悉的視野下團團打轉(zhuǎn)。”何醫(yī)生事后總結(jié)說，“這位喉結(jié)核患者在排除傳染病史后，胸片正常說明病變可能并不在肺，因為有25%的喉結(jié)核可不并發(fā)有肺結(jié)核，這說明原發(fā)灶不是內(nèi)源性的，而是外源性的，因為難以排除其父親對她的影響。另外，抗酸桿菌的痰培養(yǎng)難度比較大，因為不是所有的痰里都有結(jié)核菌，這需要反復取痰。如果結(jié)核病非要完全診斷清楚了才開始治療，往往會延誤最佳的治療時間。所以我們才要行結(jié)核病診斷性治療，邊診斷，邊治療，這樣雙管齊下，才能相得益彰。”
北區(qū)
